Infektionen verhindern

Wundauflagen: Die richtige Wahl fördert die Heilung nach der Operation

Die Wundreinigung und die Anwendung adäquater phasenorientierter Wundauflagen sind eine wichtige Verteidigungslinie gegen Infektionen der Operationsstelle (SSI), von denen jedes Jahr Millionen von Patienten betroffen sind. Wundverbände wirken nicht nur als physische Barriere zur Vermeidung von Wundkontaminationen, sondern können den Heilungsprozess aktiv unterstützen.

Es gibt kaum etwas Lebensnotwendigeres für die Menschheit als das Heilen und Verbinden einer Wunde – eine Kunst, die weit in die Antike zurückreicht: In einem der ältesten medizinischen Texte, einer Tontafel aus dem Jahr 2200 v. Chr., wird die Wundauflage – "die Herstellung der Pflaster" – als eine der "drei heilenden Gesten" beschrieben, zusammen mit dem Waschen der Wunden und dem Verbinden1. Unsere Vorfahren verwendeten dafür Mischungen aus Schlamm oder Lehm, Pflanzen und Kräutern, um Wunden zu schützen und Exsudat aufzunehmen. Öl war ein Hauptbestandteil dieser Pflaster – es verhindert, dass sie an der Wunde kleben bleiben und verlangsamt das Wachstum von Bakterien. Heute, mehr als vier Jahrtausende später, verwenden wir fortschrittlichere Materialien, aber das Ziel bleibt dasselbe: die Wunden schnell heilen zu lassen, Infektionen zu vermeiden und diese – wenn sie doch auftreten – zu behandeln, insbesondere nach Operationen.

Doch trotz der großen Fortschritte in der modernen Medizin ist die häufigste Gesundheitssystem-assoziierte Infektion (HAI) nach wie vor eine Infektion der Operationsstelle (SSI). Millionen Patienten weltweit leiden jedes Jahr an SSI, die ihr Leben bedrohen, längere Krankenhausaufenthalte und höhere Kosten verursachen und zur Verbreitung von Antibiotikaresistenzen beitragen 2. Infektionen von Operationswunden können schwere Schäden verursachen, die die Wundheilung behindern und zu erheblicher Mortalität und Morbidität führen. Die meisten SSI werden durch Bakterien der Hautflora um den chirurgischen Schnitt herum verursacht, beispielsweise Staphylococcus aureus, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) und Pseudomonas aeruginosa3. Daher sind postoperative Maßnahmen wie ein geeigneter Verband der Operationsstelle entscheidend für die Unterstützung der Heilung und die Vorbeugung von SSI.

Wundheilung: ein komplexer, multifaktorieller Prozess

Wenn Chirurgen notwendige Schnitte wieder verschließen, legen sie meist einen sterilen Verband an. Dieses Material bildet eine Barriere für Bakterien, bis die physiologische Reepithelisierung stattfindet. Der Wundverband wird in der Regel 24 bis 48 Stunden an Ort und Stelle belassen, es sei denn, es kommt zu einer starken Abgabe von Exsudat oder einer Blutung aus der Wunde4. Tatsächlich ist diese frühe postoperative Phase entscheidend für die Wundheilung. Diese ist ein hochgradig regulierter Prozess, bei dem das enge Zusammenspiel vieler Faktoren wie Zytokine, Wachstumsfaktoren, Blut und der extrazellulären Matrix nötig ist, um die verletzte Haut wiederherzustellen5.

Sobald sich eine Wunde bildet, reagiert der Körper sofort. Blutplättchen werden aktiviert, die Gerinnung beginnt und ein Gerinnsel bildet sich. Gleichzeitig werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, der Blutfluss nimmt zu und phagozytäre weiße Blutkörperchen wie Neutrophile und Makrophagen wandern an die Wundstelle. Diese Zellen sind entscheidend, um Bakterien zu neutralisieren und nekrotisches Gewebe zu beseitigen. Nach der Entzündungsphase beginnt sich die Haut neu zu bilden, Granulationsgewebe füllt die Wunde auf und neue Blutgefäße bilden sich. Während dieser Proliferationsphase zieht sich die Wunde allmählich zusammen, und an den Wundrändern bildet sich Epithelgewebe. Die Epithelisierung kann bei primär geschlossenen Wunden innerhalb von 24 bis 48 Stunden abgeschlossen sein oder bei sekundär heilenden Wunden um drei bis fünf Tage verzögert werden. Sobald die Wunde geschlossen ist, beginnt die letzte Reifungsphase, und das Kollagen wird umgestaltet, um dem Gewebe seine Zugfestigkeit zu verleihen6. Akute Wunden durchlaufen diese drei physiologischen Stadien und heilen in der Regel innerhalb von vier Wochen. Wenn der Heilungsprozess jedoch nicht reibungslos verläuft und in einer Phase ins Stocken gerät, gehen akute Wunden in einen chronischen Zustand über. Faktoren wie erhöhte Konzentrationen von Entzündungsmediatoren, Infektionen, Biofilm (Video: Wir müssen drüber reden: Die Entstehung von Biofilm), Hypoxie und eine schlechte Nährstoffversorgung können die Wundheilung negativ beeinflussen und zu chronischen Wunden führen, die schwer zu behandeln sein können7. Diese Faktoren zu erkennen und zu behandeln ist der Schlüssel, um eine Unterbrechung des Heilungsprozesses und die Entwicklung von akuten Wunden zu chronischen Wunden zu vermeiden.

Moderne Wundverbände interagieren mit dem Heilungsprozess

Auf Grundlage des Wundtyps ist die Wahl des Wundverbands mit idealen Eigenschaften für den Barriereschutz sehr wichtig, um SSI zu vermeiden. Es gibt jedoch keine standardisierten Empfehlungen für die beste Art des postoperativen Verbandtyps8. Heute sind mehr als 3000 Verbandtypen auf dem Markt erhältlich, die den Chirurgen die Möglichkeit bieten, den besten Verband passend zum Wundtyp auszuwählen.

Darüber hinaus erfüllen moderne Wundauflagen deutlich mehr Funktionen, als „nur“ die Wunde abzudecken: Sie können auch den Heilungsprozess positiv beeinflussen. Daher müssen sie unter anderem folgende Anforderungen9 erfüllen:

  • Schutz vor bakteriellen Infektionen bieten
  • steril, ungiftig und nicht allergen sein
  • eine feuchte Umgebung schaffen und erhalten
  • übermäßiges Exsudat entfernen
  • die epidermale Migration verbessern, die Angiogenese und Bindegewebssynthese fördern
  • den Gasaustausch zwischen der Wunde und der Umgebung ermöglichen
  • eine angemessene Gewebetemperatur zur Unterstützung des Blutflusses aufrechterhalten
  • ein Verkleben mit der Wunde vermeiden und nach der Heilung leicht zu entfernen sein
  • Debridement-Aktionen zur Verbesserung der Leukozytenmigration ermöglichen
  • Schmerzen lindern 10.

Wundauflagen werden in der Regel aus synthetischen Polymeren hergestellt und können in passive, interaktive und bioaktive Produkte eingeteilt werden:

  • Passive Produkte, wie z.B. Mullverbände*, sind sehr durchlässig, nicht okklusiv und decken die Wunde lediglich ab.
  • Interaktive Verbände schaffen ein feuchtes Milieu, sind semiokklusiv oder okklusiv und unterstützen aktiv die Wundheilung. Film, Schaum, Hydrogel, Hydrokolloide und Alginatverbände gehören zu dieser Kategorie. Hydroaktive Faserverbände aus Zellulosefasern verringern das Risiko einer Mazeration, indem sie Wundexsudat, Debris und Bakterien effizient einschließen. Transparente Polyurethan-Folienverbände können verwendet werden, damit chirurgische Wunden beobachtet werden können und gleichzeitig frisches Epithelgewebe vor äußeren Faktoren wie Mikroben und Flüssigkeit geschützt ist.*

  • Bioaktive Verbände werden aus biokompatiblen und biologisch abbaubaren Materialien wie Biozellulose hergestellt, die für den Heilungsprozess wichtig sind.

Antimikrobielle Wundauflagen können dazu beitragen, die bakterielle Besiedlung zu reduzieren und die Inzidenz von Infektionen11 zu minimieren. Manchmal sind auch Wachstumsfaktoren und Enzyme enthalten, die Reparaturprozesse unterstützen und das Debridement von nekrotischem Gewebe fördern. Das mechanische Debridement* ist ebenfalls ein entscheidender Schritt der Wundversorgung, da es die Entfernung von Debris, seneszenten Zellen und Biofilm ermöglicht und so das Wundbett für die Reepithelisierung12 vorbereitet werden kann. Es ist extrem wichtig, eine Wunde sauber und frei von Debris zu halten, um die Entwicklung von SSI zu verhindern.

Bei stark exsudierenden Wunden sind superabsorbierende Wundauflagen sehr hilfreich, da sie in der Lage sind, überschüssige Flüssigkeitsmengen aufzunehmen. Dies ist besonders wichtig bei der Behandlung chronischer Wunden13. Auch die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) stellt eine beliebte Behandlungsmethode sowohl für akute als auch für chronische Wunden dar. NPWT-Systeme üben einen subatmosphärischen Druck auf die Wunde aus, wodurch die Wundheilung14 verbessert wird.*

Verbandwechsel: Minimierung der Schmerzen für die Patienten

Wenn die Integrität der Hautbarriere wiederhergestellt ist, können die Verbände je nach Zustand der Wunde und des Patienten mit sauberen oder aseptischen No-Touch-Techniken entfernt werden. Bei der Verbandentfernung ist es zwingend erforderlich, den Kontakt der Wunde mit infektiösem Material zu vermeiden, zudem müssen Händhygienerichtlinien strikt befolgt werden. Es ist außerdem wichtig, die Anzahl der Verbandwechsel so gering wie möglich zu halten. Bei jedem Verbandwechsel ist die Wunde potenziellen Krankheitserregern ausgesetzt, und der Wundheilungsprozess verlangsamt sich. Wundverbände halten die Wunde auf Körpertemperatur und gewährleisten so eine optimale Zellaktivität für die Heilung. Nach jedem Verbandwechsel dauert es 3-4 Stunden, bis die Zellen in der Wunde ihre Arbeit wieder aufnehmen können15. Eine geringere Anzahl der Verbandwechsel führt auch zu einer möglichen Verringerung der Hautblasenbildung, der Hautschädigung in der Wundumgebung und des Unbehagens für den Patienten.

Während des Verbandwechsels ist es entscheidend, den Prozess für die Patienten zu erleichtern und ihre Beschwerden zu minimieren. Die Erklärung des Verfahrens vor Beginn ist ebenso wichtig wie die Einbeziehung des Patienten oder, falls gewünscht, dessen Familienmitglieder. Distraktionstechniken oder die Möglichkeit, während des Eingriffs eine "Auszeit" zu nehmen, können ebenfalls nützlich sein. Wirksame Strategien umfassen auch den Einsatz von Verbänden, die die Epidermis beim Entfernen nicht abscheren, die Verwendung warmer Kochsalzlösung zur Wundreinigung und die Vermeidung zytotoxischer Lösungen, die Verbrennungen verursachen können16. Der Einsatz von Hilfsmitteln, die ein effektives und schonendes Wunddebridement gewährleisten, trägt auch dazu bei, Schmerzen des Patienten zu verringern und gleichzeitig ein sauberes Wundbett zu schaffen und intaktes Gewebe zu erhalten. Es ist wichtig, bei jedem Verbandwechsel Debris, devitalisiertes Gewebe und Biofilm zu entfernen. Monofilamentfaser-Pads* sind sehr effektive Instrumente für das mechanische Debridement, da sie für den Patienten schmerz- und traumafrei sind und somit die Compliance positiv beeinflussen17.

Effektive Prävention von Wundinfektionen erfordert einen evidenzbasierten Ansatz

Ein strukturiertes Vorgehen ist der Schlüssel zur Verbesserung des Managements chirurgischer Wunden. Die Umsetzung standardisierter Protokolle und die Einrichtung interdisziplinärer Teams, die für das Wundmanagement eines Patienten verantwortlich sind, tragen alle dazu bei, das Risiko von SSIs zu reduzieren18. Auch wenn sich die nationalen Leitlinien in einigen ihrer Empfehlungen unterscheiden, unterstreichen sie doch alle wie wichtig evidenzbasierte Protokolle und Überwachungsmaßnahmen im Kampf gegen Infektionen sind. Darüber hinaus betonen sie, dass das Gesundheitspersonal, die Patienten und das Pflegepersonal verstärkt im Hinblick auf die Fünf Momente für Händehygiene der WHO aufgeklärt werden sollten19. Schließlich ist die Einbeziehung der Patienten in die Wundversorgung ein wirksames Mittel, um die Compliance zu erhöhen. Deswegen sollten Patienten mit hygienischen Maßnahmen zur Infektionsprävention, wie beispielsweise der Händedesinfektion*, vertraut sein.

Ein nationales Beispiel: Die deutsche Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) empfiehlt, den chirurgischen Verband auf der Wunde zu belassen, bis die Wundheilung abgeschlossen ist, es sei denn, es gibt Hinweise auf eine Heilungsstörung20. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien gibt folgende Hinweise: chirurgische Schnitte sollten mit einem geeigneten interaktiven Verband abgedeckt werden und aseptische berührungsfreie Techniken sollten zum Wechseln oder Entfernen des Verbandes verwendet werden. Darüber hinaus raten sowohl die NICE-Richtlinien als auch die Richtlinien der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 21von der Verwendung topischer antimikrobieller Mittel für primär heilende chirurgische Wunden ab22.

Verbandentfernung, Wundreinigung und Verbandwechsel sind notwendige Schritte, die optimiert werden müssen, um eine unproblematische Wundheilung nach der Operation zu gewährleisten. Auch die Wahl der wirksamsten Therapien, eine gute Kommunikation zwischen allen Leistungserbringern, Patienten und Familien, der Austausch von klinischem Fachwissen und eine enge Nachsorge können potenzielle Wundheilungsprobleme vermeiden.

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WEITERE INFORMATIONEN

  1. The History of Wound Care, Shah J. B. , Journal of the American College of Certified Wound Specialists
  2. Global guidelines on the prevention of surgical site infection, WHO
  3. Skin and Soft-Tissue Infections: A Critical Review and the Role of Telavancin in Their Treatment, Cardona A. F. & Wilson S. E. , Clinical Infectious Diseases
  4. SSI Prevention: Crossing Environments of Care, Standardizing Incision Management, Collins S., Infection Control Today
  5. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments, Han G. & Ceilley R., Advances in Therapy
  6. Overview of Wound Healing and Management, Childs D.R. & Murthy A.S., Surgical Clinics of North America
  7. Wound Healing and Treating Wounds: Differential Diagnosis and Evaluation of Chronic Wounds, Morton L. M. & Phillips T. J., Journal of the American Assoziation of Dermatology
  8. Dressings for the prevention of surgical site infection, Dumville J. C. et al, Cochrane
  9. Wound dressings – a review, Selvaraj D. et al, Biomedicine
  10. Chapter Eight – Wounds and Infection, Percival S. L., Biofilms in Infection Prevention and Control – A Healthcare Handbook
  11. Treatment Strategies for Infected Wounds, Negut I. et al, Molecules
  12. Mechanical Debridement: A Brief Overview, Moore Z., British Journal of Nursing
  13. A superabsorbent polymer-containing wound dressing efficiently sequesters MMPs and inhibits collagenase activity in vitro, Wiegand C. & Hipler U.-C., Journal of Materials Science: Materials in Medicine
  14. Effect of negative pressure wound therapy on wound healing, Huang C. et al, Current Problems in Surgery
  15. Wound dressings for primary and revision total joint arthroplasty, Chowdhry M. & Chen A. F., Annals of Translational Medicine
  16. How to Make Dressing Changes Less Painful, Advances in Skin & Wound Care
  17. Clinical Efficacy of a New Monofilament Fibre-Containing Wound Debridement Product, Bahr S. et al, Journal of Wound Care
  18. The Development and Content Validation of a Multidisciplinary, Evidence-based Wound Infection Prevention and Treatment Guideline, Zakhary S.A. et al, Ostomy Wound Management
  19. About SAVE LIVES: Clean Your Hands, WHO
  20. Prävention postoperativer Wundinfektionen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsblatt
  21. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017, Berríos-Torres S. I. et al, JAMA Surgery
  22. Surgical site infections: prevention and treatment, NICE guideline [NG125]

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