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Chronische Wunden: Infektionsmanagement im ambulanten Bereich

Pflegerin verbindet Mann zu Hause.

Antimikrobielle Wundverbände sind der Schlüssel für die hochkomplexe Behandlung von Patienten mit infizierten, chronischen Wunden. Im Rahmen eines Therapiepfades, der die Behandlung der Grunderkrankung beinhaltet, könnte das Applizieren dieser Wundauflagen auf einer gereinigten Wunde beim Verbandwechsel dazu beitragen, lokale Wundinfektionen zu verhindern und zu behandeln. Ein Einsatz dieser Verbände erfolgt nach wissenschaftlichen Standards, die darauf abzielen, weniger Antibiotika zu verwenden. Insbesondere in der ambulanten Versorgung sind Wundauflagen mit antimikrobieller Wirkung bei infizierten und gefährdeten Wunden von großem Vorteil.

Chronische Wunden* stellen eine große Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar, und ihre Bedeutung nimmt aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der parallelen Zunahme chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronisch-venöser Insuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheiten stetig zu. So wurden beispielsweise allein in Deutschland im Jahr 2012 bei 2,7 Millionen Patienten Wunden diagnostiziert1. Von diesen Patienten hatten fast 900.000 chronische Wunden, d.h. Wunden, die nicht innerhalb von acht Wochen heilen2. Während die tatsächliche Anzahl dieser Wunden pro Jahr aufgrund der Untererfassung unklar bleibt, schätzt eine kürzlich durchgeführte Literaturrecherche die Häufigkeit chronischer Wunden unterschiedlicher Ätiologie auf 2,21 pro 1.000 Menschen3.

Da Biofilm eine ursächliche Komponente chronischer Wunden ist, sind die Prävention der Biofilmbildung und die Biofilmentfernung von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Wundversorgung. Tatsächlich finden sich Biofilmstrukturen in bis zu 60 Prozent der chronischen Wunden und können die Heilung erheblich verzögern4. Daher kann die physische Entfernung, d.h. das Debridement von nekrotischem und kontaminiertem Gewebe, Heilungsprozesse wirksam fördern. Eine L&R-Studie konnte zeigen, dass die Verfolgung eines Biofilm-basierten Wundmanagementpfades – der eine Monofilamentfaser-Debridement-Technologie für das mechanische Debridement und eine lokale antimikrobielle Wundtherapie einschließt – die Wundheilung bei chronischen Wunden wirksam fördern kann5.

Chronische Wunden treten bei älteren Erwachsenen aufgrund physiologischer Veränderungen der Haut, vaskulärer Wundheilungsstörungen und Komorbiditäten mit höherer Wahrscheinlichkeit auf. In dieser Bevölkerungsgruppe sind die Auswirkungen dieser Wunden auf die Lebensqualität beträchtlich, besonders wenn Wundinfektionen auftreten. Tatsächlich stellen Infektionen eine große Herausforderung für die Behandlung chronischer Wunden dar, da sie Heilungsprozesse behindern und sogar zu einer Sepsis führen können. Die Identifizierung infektionsgefährdeter Wunden vor dem Auftreten klinischer und serologischer Anzeichen ist daher für die Optimierung der antimikrobiellen Wundbehandlung von entscheidender Bedeutung und bietet erhebliche Vorteile für die Patienten.

Der Wound-at-Risk-Score (W.A.R. Score), der von einem internationalen, interdisziplinären Expertengremium mit Unterstützung von L&R entwickelt wurde, ermöglicht es Klinikern, das Infektionsrisiko unter Berücksichtigung der konkreten Patientenbedingungen schnell abzuschätzen6. Verschiedene Risikofaktoren wie der immunologische Status des Patienten, zugrunde liegende Krankheiten, Art und Lokalisation der Wunde werden mit Hilfe eines Punktesystems gewichtet und die Punkte dann addiert. Bei drei oder mehr Punkten ist eine lokale antimikrobielle Behandlung gerechtfertigt. Im Jahr 2014 untersuchte eine deutsche multizentrische Studie die klinische Anwendung des W.A.R.-Scores in einer Gruppe von 970 Patienten mit chronischen Beinulzera. Diese Untersuchung zeigte, dass die Verwendung des Scores die Patientenauswahl zur Prävention von Wundinfektionen erleichtert7.

Die Diagnostik und Behandlung chronischer Wunden ist jedoch nach wie vor sehr komplex und erfordert es, Experten aus verschiedenen medizinischen Berufsgruppen einzubeziehen, um einen notwendigen ganzheitlichen Ansatz zu gewährleisten. Um medizinische Forschungsergebnisse zu therapeutischen Herausforderungen zusammenzufassen und allgemeine Standards für die Behandlung infizierter chronischer Wunden zu setzen, veröffentlichte ein Gremium von neun Wundexperten aus Deutschland und der Schweiz 2019 ein Positionspapier mit dem Titel „Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden: Fokus Wundinfektion in der ambulanten Versorgung“.8 Grundsätzlich ist die Vorbeugung und Behandlung von Wundinfektionen von entscheidender Bedeutung, um Komplikationen zu vermeiden, die finanzielle Belastung durch komplexe Behandlungen zu verringern und die Lebensqualität zu verbessern.

Lokale Wundinfektionen vermeiden: die Bedeutung antimikrobieller Wundauflagen

In Deutschland werden jährlich mehr als acht Milliarden Euro für die Versorgung chronischer Wunden ausgegeben9. Ein kostspieliges Beispiel sind lokale Wundinfektionen, die entstehen, wenn Krankheitserreger in Wunden eindringen und lokale Entzündungen verursachen. Tatsächlich sind lokale Wundinfektionen schwerwiegende Komplikationen, die tiefgreifende Gewebeschäden und Nekrosen verursachen können.

Darüber hinaus verursachen lokale Wundinfektionen weitere Komplikationen. So sollte zum Beispiel der Einsatz von Antibiotika zur lokalen Therapie von Wunden vermieden werden. Ihr Einsatz steht im Widerspruch zu den aktuellen wissenschaftlichen und politischen Standards, die eine Antibiotikabehandlung nur im Zusammenhang mit bestimmten Indikationen anraten. Gleichzeitig steigt das Infektionsrisiko bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem und in Gegenwart einer hohen Anzahl virulenter Mikroben. Bei Patienten mit venösen Ulzerationen kann eine langfristige Kompressionstherapie* dazu beitragen, Heilungsraten von bis zu 97 Prozent zu erreichen. Das konnten mehrere randomisierte Studien zeigen10.

Moderne Wundbehandlungsstrategien bestehen aus einem dreistufigen Ansatz* mit Debridement zur Vorbereitung und Reinigung des Wundbetts, Wundbehandlung mit der am besten geeigneten Wundauflage und Kompressionstherapie.

Aktive versus passive Keimabtötung

Chronische Wunden können nach zwei Prinzipien behandelt werden:

  • passive Keimelimination/ Keimbindung
  • aktive Keimabtötung in der Wunde

Wenn die bakterielle Belastung gering ist, können Verbände mit passiver Keimabtötung verwendet werden, um Infektionen zu verhindern. Diese Verbände absorbieren das Exsudat zusammen mit den enthaltenen Krankheitserregern, und sie reduzieren die Anzahl der Mikroorganismen in der Wunde. Regelmäßige Wundreinigung und häufige Verbandwechsel können die Wirksamkeit dieses Ansatzes weiter erhöhen. Aktive keimabtötende Verbände sind jedoch wesentlich effizienter darin, die Erregerlast in der Wunde zu reduzieren. Sie sind bei verzögerter Wundheilung aufgrund einer hohen Bakterienlast oder zur Behandlung lokaler Infektionen indiziert. Auch in der ambulanten Versorgung sind aktive Verbände* vorteilhaft, da sie ihre Wirksamkeit über mehrere Tage beibehalten und auch über längere Zeiträume auf der Wunde verbleiben können, z.B. wenn körperlicher Abstand eingehalten werden muss.

Auch aseptische Verbandwechsel, Debridement und effizientes Exsudatmanagement* spielen bei der Prävention und Therapie von Wundinfektionen eine entscheidende Rolle.

Im Einklang mit der aktuellen Forschung empfehlen die Autoren des Positionspapiers 2019 zur chronischen Wunde, bei Verdacht auf Biofilm ein regelmäßiges mechanisches* oder chirurgisches Debridement der Wunden durchzuführen.

Die Verwendung antimikrobieller Substanzen wie Octenidin, Polyhexanid oder Silber* kann eine Re-Kontamination verhindern und die Bildung eines neuen Biofilms unterdrücken11. Die Anwendung solcher Mittel sollte strengen Indikationen folgen, z.B. während der Reinigungsphase oder wenn ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht, und es sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden. Spätestens 14 Tage nach Beginn der Therapie sollte der Therapieerfolg evaluiert und eine eventuelle Verlängerung der Behandlung in Betracht gezogen werden12. Schließlich sollten nach dem 10-Punkte-Plan des deutschen Bundesgesundheitsministeriums systemische Antibiotika nur dann eingesetzt werden, wenn es absolut notwendig ist, wie zum Beispiel bei systemischen Infektionen zur Bekämpfung resistenter Erreger13.

Ein multidisziplinärer Ansatz ist der Schlüssel für die Behandlung chronischer Wunden

Der Umgang mit chronischen Wunden ist eine Herausforderung, und Patienten müssen sich oft vielen Hindernissen stellen, bevor sie eine angemessene Behandlung sowohl der chronischen Wunden als auch der zugrunde liegenden Erkrankungen erhalten. Obwohl die meisten chronischen Wunden in Europa vaskulären Ursprungs sind, erhalten nur etwa 25 % aller Patienten eine vaskuläre medizinische Diagnostik14.

Ein Beispiel: Etwa 70 % der Patienten mit venösen Beinulzera werden ausschließlich von Allgemeinärzten behandelt und werden in der Regel erst spät an Spezialisten überwiesen. Darüber hinaus ist die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt, da sie unter Schmerzen, Wundgeruch und anderen Symptomen wie Schlafstörungen, Mobilitätsverlust und sozialer Isolation leiden. Infektionen von chronischen Wunden können auch zum Verlust von Extremitäten, Sepsis und sogar zum Tod führen.

Daher sollte die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden systematisch und durch spezialisierte, interdisziplinäre Netzwerke erfolgen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Studien haben gezeigt, dass die Umsetzung von Leitlinien und Behandlungspfaden die Komplikationsrate signifikant reduziert15. Obwohl Fortschritte in der Wundheilungsforschung den Weg für die Entwicklung neuer Behandlungsmöglichkeiten ebnen, profitieren aktuelle Wundpatienten von einem verbesserten Zugang zu multidisziplinären Teams von Wundheilungsspezialisten.

Weitere Informationen

  1. https://www.bvmed.de/download/pmv-zusammenfassung-der-ergebnisse
  2. https://www.icwunden.de/fileadmin/Fachinfos/Standards/SD_ICW_Standards_web.pdf
  3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30497932/
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18086294/
  5. https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/jowc.2019.28.9.608
  6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21508658/
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24406539/
  8. https://shop.mhp-verlag.de/media/pdf/c2/22/9e/Positionspapier_WM0519.pdf
  9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23020710/
  10. https://www.uptodate.com/contents/compression-therapy-for-the-treatment-of-chronic-venous-insufficiency
  11. https://www.woundsinternational.com/resources/details/management-of-wound-biofilm-made-easy
  12. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213909519300254
  13. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2015/10-punkte-plan-zu-antibiotika-resistenzen.html
  14. https://www.springermedizin.de/versorgungssituation-gefaessmedizinischer-wunden-in-deutschland/15204818
  15. https://link.springer.com/article/10.1007/s00772-014-1403-1

Weitere Informationen finden Sie hier:

  1. www.diewundzentrale.com
  2. https://www.youtube.com/watch?v=D9-TCgUcOGs

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