Studie

Antibiotic Stewardship plus Händehygiene – effektiver gegen resistente Keime als klassische Strategie

Händedesinfektion in der Anwendung

Die weltweite Verbreitung von multiresistenten, vor allem gram-negativen Bakterien ist ein Risiko für Patienten. Wenn in einem Krankenhaus ein solcher Keim nachgewiesen wird, greift meist die klassische Strategie „Screening, Isolierung und Eradikation“. Doch ist diese Methode wirklich nachgewiesenermaßen die wirksamste? Diese Frage stellte sich ein Forscherteam und kam zu erstaunlichen Erkenntnissen.

Alternative zur klassischen Strategie gegen resistente Keime

Prof. Sebastian W. Lemmen, Leiter des Zentralbereichs für Krankenhaushygiene und Infektiologie von der Uniklinik der RWTH Aachen, und Dr. Karl Lewalter, ebenfalls RWTH Aachen, haben der klassischen Strategie gegen resistente Keime eine alternative gegenübergestellt und beide verglichen. Die Alternative basiert auf „Antibiotic Stewardship“, frei übersetzt in etwa „Strategie zum rationalen Einsatz von Antibiotika“, in Kombination mit Hygienemaßnahmen, allen voran korrekter Händehygiene. Die Grundlage ihres Vergleichs: Eine Reihe von Studien, die sie zusammenfassend ausgewertet haben. Ihre Ergebnisse haben die Forscher im Fachmagazin „Infection“ veröffentlicht.

Die klassische Strategie hat Nachteile

Demzufolge hat das klassische erregerspezifische Screening-System in der Art, wie es die meisten Kliniken heute einsetzen, viele Einschränkungen: Denn Abstrich-Materialien, Frequenz und Nachweismethoden, sowie Screening-Gruppen sind nicht standardisiert. Zudem ist die Wirksamkeit von Isolierungsmaßnahmen als solche bislang nicht belegt. Die Nachteile von Einzelzimmer-Isolierungen für den Behandlungserfolg und den psychischen Zustand der Patienten sind dagegen sehr gut beschrieben. Die Eradikation (Eliminierung) von multiresistenten Erregern ist eine große Herausforderung und bei Trägern von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) oder multiresistenten gram-negativen Bakterien bislang nicht nachhaltig gelungen.

Screening

Viele Guidelines empfehlen Abstrich-Screenings mit Wattestäbchen für multiresistente Keime, um asymptomatische Träger zu identifizieren. Typische Abstrich-Areale sind Nase, Rachen und Leistengegend, sowie der perineale Bereich (Damm). Allerdings werden in den Richtlinien keine Details genannt, z.B. welche Art von Stäbchen eingesetzt werden sollen, denn es gibt viele unterschiedliche Materialien und diese haben einen großen Einfluss auf die Nachweisrate. Zudem ist die optimale Frequenz des Screenings strittig und schließlich auch die mikrobiologische Nachweismethode – z.B. mittels normaler Kultur, spezieller Nährmedien oder molekularer Techniken – obwohl auch diese einen Einfluss auf die Nachweisrate zeigen. Diese Mängel sind den Beteiligten im Gesundheitswesen bekannt, dennoch basieren die daraus abgeleiteten Maßnahmen wie Isolierungen ausschließlich auf den Ergebnissen eines Screenings unter den jeweiligen Bedingungen. Außerdem sind sich Experten uneinig, welche Patientengruppen überhaupt getestet werden sollen. Die Bandbreite reicht vom Screening aller Patienten bis zur Konzentration auf bestimmte Risikogruppen. Mit einer Nachweisrate von nur 1 – 2 % ist außerdem die Kosten-Nutzen-Rate der Maßnahme fraglich.

Isolierung

Die meisten Guidelines empfehlen Kontaktisolationsmaßnamen und zusätzlich die Isolierung in Einzelzimmern sowie den Einsatz von Schutzkitteln und Handschuhen als wesentliche Instrumente zur Infektionskontrolle. Wie sinnvoll diese Maßnahmen sind, das ist angesichts der häufigen Defizite im Studiendesign unklar. Im Gegenteil: Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass es nicht zu einer höheren Infektionsrate mit multiresistenten Keimen kommt, nachdem die Isolierungsmaßnahmen beendet wurden. Die medizinische Betreuung unter Isolierungsmaßnahmen hat Nachteile, diese werden in Studien immer wieder hervorgehoben: Sowohl Behandlungsfehler und unerwünschte Zwischenfälle als auch depressive, ängstliche und sich unbehaglich fühlende Patienten sind hier häufiger als in nicht-isolierten Settings. Zudem ist die Compliance des Personals in Bezug auf Hygienemaßnahmen bei isolierten Patienten niedrig.

Eradikation

Verschiedene Eradikationskonzepte sind in der wissenschaftlichen Literatur untersucht und veröffentlicht. Dazu gehört die Behandlung mit Mupirocin Nasensalbe oder auch die Gabe von unterschiedlichen Antibiotika. Keine dieser Maßnahmen führt zuverlässig zu einer anhaltenden Eradikation der Erreger. (2)

Antibiotic Stewardship Programm – bekannt aber vernachlässigt

Ein aktueller und systematischer Review mit Datenauswertungen von mehr als neun Millionen Patiententagen aus den Jahren zwischen 1960 und 2016 belegt die Wirkung eines begrenzten und gezielten Einsatzes von Antibiotika auf das Vorkommen von multiresistenten Keimen, erläutern die Autoren in ihrer Zusammenfassung. Mit Hilfe von Antibiotic Stewardship konnten Infektionen und Kolonisationen mit MRSA (Methicillin-resistente Staphylokokken), multiresistenten Gram-negativen Bakterien und Clostridium difficile signifikant reduziert werden und zwar um 37 %, 51 % und 32 %. In der Kombination mit geeigneten Hygienemaßnahmen wurde das Vorkommen von multiresistenten Keimen um bis zu 70 % reduziert. Händehygiene erwies sich dabei als die wirksamste Maßnahme.

Compliance der Händehygiene verbessern

Obwohl Forscher um den Schweizer Mediziner Prof. Didier Pittet schon 1997 in ihrer Pionierarbeit am Genfer Universitäts-Klinikum belegen konnten, dass eine konsequente Händehygiene die Infektionsraten senkt, ist die Compliance in vielen einigen medizinischen Bereichen bis heute immer noch nicht optimal. In vielen nachfolgenden Studien untersuchten Forscher seitdem, wie die Compliance verbessert werden kann. Diese zeigen eindeutig, dass an dieser Thematik kontinuierlich mithilfe von Schulungen, in der Ausbildung, mit Motivationsmaßnahmen, Prozessoptimierungen sowie technischer Ausstattung weitergearbeitet werden muss.

Isolierung ohne zusätzlichen Nutzen

Zunächst ist es wichtig, die Keimzahl zu senken: Verschiedene Studien belegen, dass eine Waschung mit 2 % Chlorhexidin und teilweise in Kombination mit der Nasensalbe Mupirocin die Übertragung von MRSA und VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) signifikant reduziert und ebenso die Rate von Blutstrominfektionen senkt (3). Zusätzliche Screening- und Isolierungsmaßnahmen haben keinen weiteren Effekt auf die Übertragungsrate von multiresistenten Keimen, so das Ergebnis einer vergleichenden Studie (4).

Fazit für die Praxis

Laut Lemmen und Lewalter senkt „Antibiotic Stewardship“ in Kombination mit antiseptischer Ganzkörperwaschung und Standard-Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene, signifikant die Übertragungsrate von multiresistenten Keimen. Screening und Isolierung führte laut den Wissenschaftlern nicht zu einem Zusatznutzen. In der Praxis müssten ihnen zufolge die oben genannten Maßnahmen besser umgesetzt werden, um das Problem resistenter Keime einzudämmen.

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Weiterführende Informationen

  1. Antibiotic stewardship and horizontal infection control are more effective than screening, isolation and eradication, Lemmen SW, Lewalter K, Infection

  2. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of selective digestive decontamination using oral gentamicin and oral polymyxin E for eradication of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae carriage, Saidel-Odes L et al., Infect Control Hosp Epidemiol.

  3. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection., Climo MW et al., N Engl J Med.

  4. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection., Huang SS et al., N Engl J Med.



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